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社區(qū)老年人養(yǎng)老服務需求調查問卷
尊敬的社區(qū)老年居民：您好！為了更好地了解您在養(yǎng)老服務方面的需求，以便為您提供更貼合實際、更優(yōu)質的社區(qū)養(yǎng)老服務，我們特組織本次問卷調查。您的回答對我們至關重要，請您根據自身實際情況和真實感受填寫。本問卷采用匿名方式進行，所有數據僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴格保密您的個人信息。感謝您的支持與配合！
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
請選擇
3. 您的婚姻狀況
已婚（有配偶）
喪偶
離婚
未婚
4. 您的文化程度
未上過學
小學
初中
高中/中專/技校
大專及以上
5. 您是否與子女或其他家人同住
是，與子女同住
是，與配偶同住
是，與其他家人同住
否，獨自居住
否，與非親屬同住
6. 您目前的主要經濟來源
退休金/養(yǎng)老金
子女贍養(yǎng)
政府補貼（如低保等）
個人儲蓄
其他
7. 您對自己目前的健康狀況評價如何
很好
較好
一般
較差
很差
8. 您目前患有以下哪些慢性疾?。啥噙x）
高血壓
糖尿病
心臟病
腦血管疾病（如中風后遺癥等）
關節(jié)炎
慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏璺蔚龋?/label>
無慢性疾病
其他慢性疾病
9. 您日常生活自理能力如何
完全自理，無需幫助
部分自理，某些活動需要協(xié)助
完全不能自理，生活需完全依賴他人
接下來是關于您對社區(qū)養(yǎng)老服務的需求情況，請根據您的實際需求和意愿進行選擇。
10. 您希望社區(qū)提供哪些日常照料服務（可多選）
助餐服務（如送餐上門、社區(qū)食堂）
助潔服務（如上門打掃衛(wèi)生）
助浴服務
助行服務（如陪同就醫(yī)、購物）
代購服務
其他日常照料服務
11. 您對社區(qū)醫(yī)療健康服務有哪些需求（可多選）
定期體檢
健康講座/咨詢
慢性病管理
家庭醫(yī)生簽約服務
上門巡診
康復護理服務
緊急救援服務（如一鍵呼叫）
其他醫(yī)療健康服務
12. 您對以下社區(qū)文化娛樂服務的需求程度如何
非常不需要
不太需要
一般
比較需要
非常需要
老年活動室（棋牌、閱覽等）
老年大學課程（書法、繪畫、舞蹈等）
文藝表演活動
體育健身活動（如太極拳、廣場舞等）
節(jié)日慶?；顒?/div>
外出參觀游覽活動
13.
如果您未使用過以上社區(qū)服務，主要原因是？（可多選）
不知道有這些服務
覺得服務內容不合適
擔心費用太高
覺得服務質量可能不好
行動不便，無法前往
子女或家人可以提供幫助，不需要
其他（請說明）____________
14. 您是否需要社區(qū)提供心理慰藉或精神支持服務
非常需要
比較需要
一般
不太需要
非常不需要
15. 如果社區(qū)開設老年教育課程，您更傾向于哪種類型
生活技能類（如智能手機使用、烹飪等）
文化藝術類（如書法、音樂、攝影等）
健康養(yǎng)生類
興趣愛好類
其他類型
16. 您認為社區(qū)養(yǎng)老服務收費標準應如何制定較為合理（可多選）
根據服務項目單獨定價
根據老年人經濟狀況實行階梯定價
政府補貼為主，個人承擔少量費用
市場化定價，但提供一定優(yōu)惠
其他合理方式
17.
您傾向于通過哪些渠道了解社區(qū)養(yǎng)老服務信息？（可多選）
社區(qū)宣傳欄/公告
社區(qū)工作人員/樓組長通知
社區(qū)組織的現(xiàn)場活動
智能手機（微信群、公眾號）
子女或家屬告知
電視、廣播
其他（請說明）____________
18.
您希望社區(qū)更多地組織哪些類型的活動？（可多選）
健康養(yǎng)生講座
智能手機/防詐騙培訓
書法、繪畫、音樂等興趣班
棋牌、乒乓球等文體活動
節(jié)慶日聯(lián)歡或集體生日會
短途郊游或參觀
志愿者服務或互助活動
其他（請說明）____________
以下問題是關于您對現(xiàn)有社區(qū)養(yǎng)老服務的看法和建議，請您暢所欲言。
19. 您對目前社區(qū)已提供的養(yǎng)老服務了解程度如何
非常了解
比較了解
一般
不太了解
完全不了解
20. 您對目前社區(qū)已提供的養(yǎng)老服務的整體滿意度如何
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
21. 您認為目前社區(qū)養(yǎng)老服務存在哪些不足之處？對于未來社區(qū)養(yǎng)老服務的發(fā)展，您有什么具體的意見或建議？
22. 如果您有其他未被上述問題涵蓋的養(yǎng)老服務需求，請在此補充：
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