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肺移植術(shù)后患者家庭主要照顧者照顧負(fù)擔(dān)及影響因素調(diào)查問卷
尊敬的照顧者:
您好!我們誠摯地邀請您參與本次調(diào)查。本研究旨在了解肺移植術(shù)后患者家庭主要照顧者的照顧體驗與感受,以期為未來改善對照顧者的支持服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。您的回答對我們至關(guān)重要。
1. 照顧者的性別:
男
女
2. 照顧者的年齡:
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 您與患者的關(guān)系是?
配偶
子女
父母
其他親屬(請注明具體關(guān)系)
4. 您的文化程度是?
初中及以下
高中/中專
大專/本科
研究生及以上
5. 您目前的就業(yè)狀況是?
在業(yè)
退休
失業(yè)/待業(yè)
全職照顧者
6. 您的婚姻狀況是?
未婚
已婚
離異
喪偶
7. 您認(rèn)為自己的經(jīng)濟(jì)狀況如何?
嚴(yán)重困難
比較困難
一般
良好
8. 家庭年收入
小于10萬元
大于10萬元
9. 您本人是否有慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋??
是
否
10. 您的平均每日照顧時長大約是?
少于4小時
4-8小時
8-12小時
超過12小時
11. 您已持續(xù)照顧了多長時間?
少于3個月
3-6個月
6-12個月
超過1年
12. 患者性別
男
女
13. 患者的年齡:
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
14. 并發(fā)癥
0
1
≥2
15. 付費(fèi)方式
自費(fèi)
醫(yī)保
16. 患者接受肺移植手術(shù)至今有多長時間?
少于3個月
3-6個月
6-12個月
超過1年
17. 術(shù)后依賴程度
輕度
中度
重度
18. 患者近期(1個月內(nèi))是否發(fā)生急性排斥反應(yīng)或感染?
是
否
19. 患者目前的活動能力如何?(請根據(jù)實際情況判斷選擇)
基本臥床,活動能力嚴(yán)重受限
能在室內(nèi)活動,但需要他人幫助
能獨立在室內(nèi)活動,到室外需要幫助
能獨立外出活動
20. 您是否認(rèn)為,您所照料的親人會向您提出過多的照顧要求?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
21. 您是否認(rèn)為,由于護(hù)理病人會使自己時間不夠?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
22. 您是否認(rèn)為,在照料病人和努力做好家務(wù)及工作之間,您會感到有壓力?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
23. 您是否認(rèn)為,因病人的行為而感到為難?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
24. 您是否認(rèn)為,有病人在您的身邊而感到煩惱?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
25. 您是否認(rèn)為,您的病人已經(jīng)影響到了您和您的家人與朋友間的關(guān)系?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
26. 您是否認(rèn)為,對未來感到擔(dān)心?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
27. 您是否認(rèn)為,病人依賴于您?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
28. 當(dāng)病人在您身邊時,您感到緊張嗎?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
29. 您是否認(rèn)為,由于護(hù)理病人,您的健康受到影響?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
30. 您是否認(rèn)為,由于護(hù)理病人,您沒有時間辦自己的私事?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
31. 您是否認(rèn)為,由于護(hù)理病人,您的社交受到影響?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
32. 您有沒有由于病人在家,放棄請朋友來家的想法?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
33. 您是否認(rèn)為,病人只期盼您的照顧,您好像是他/她唯一可依賴的人?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
34. 您是否認(rèn)為,除外您的花費(fèi),您沒有余錢用于護(hù)理病人?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
35. 您是否認(rèn)為,您有可能花更多的時間護(hù)理病人?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
36. 您是否認(rèn)為,開始護(hù)理以來,按照自己的意愿生活已經(jīng)不可能了?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
37. 您是否希望,能把病人留給別人來照顧?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
38. 您對病人有不知如何是好的情形嗎?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
39. 您認(rèn)為應(yīng)該為病人做更多的事情是嗎?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
40. 您認(rèn)為在護(hù)理患者上您能做得更好嗎?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
41. 綜合看來,您怎樣評價自己在護(hù)理上的負(fù)擔(dān)?
A. 從不(0 分)
B. 很少(1 分)
C. 有時(2 分)
D. 經(jīng)常(3 分)
E. 總是(4 分)
42. 您有多少關(guān)系密切,可以得到支持和幫助的朋友
一個也沒有
1—2 個
3—5 個
6 個或 6 個以上
43. 近一年來您
遠(yuǎn)離家人,且獨居一室
住處經(jīng)常變動,多數(shù)時間和陌生人住在一起
和同學(xué)、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
44. 您與鄰居
相互不交往,只是點頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些鄰居很關(guān)心您
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您
45. 您與同事(以往同事)
相互不交往,只是點頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些同事很關(guān)心您
大多數(shù)同事都很關(guān)心您
46. 從夫妻(戀人)得到的支持和照顧
無
極少
一般
全力支持
47. 從父母得到的支持和照顧
無
極少
一般
全力支持
48. 從兒女得到的支持和照顧
無
極少
一般
全力支持
49. 從兄弟姐妹得到的支持和照顧
無
極少
一般
全力支持
50. 從其他成員(如嫂子)得到的支持和照顧
無
極少
一般
全力支持
51. 過去,在您遇到急難情況時,曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實際問題的幫助的來源有
無任何來源
配偶
其他家人
朋友
親戚
同事
工作單位
黨團(tuán)工會等官方或半官方組織
宗教、社會團(tuán)體等非官方組織
其他(請列出)
52. 過去,在您遇到急難情況時,曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有
無任何來源
配偶
其他家人
朋友
親戚
同事
工作單位
黨團(tuán)工會等官方或半官方組織
宗教、社會團(tuán)體等非官方組織
其他(請列出)
53. 您遇到煩惱時的傾訴方式
從不向任何人訴述
只向關(guān)系極為密切的幾個人訴述
如果朋友主動詢問您會說出來
主動敘述自己的煩惱,以獲得支持和理解
54. 您遇到煩惱時的求助方式
只靠自己,不接受別人幫助
很少請求別人幫助
有時請求別人幫助
有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援
55. 對于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會等)組織活動,您
從不參加
偶爾參加
經(jīng)常參加
主動參加并積極活動
56. 通過工作學(xué)習(xí)或一些其他活動解脫
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
57. 與人交談,傾訴內(nèi)心煩惱
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
58. 盡量看到事物好的一面
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
59. 改變自己的想法,重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
60. 不把問題看得太嚴(yán)重
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
61. 堅持自己的立場,為自己想得到的斗爭
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
62. 找出幾種不同的解決問題的方法
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
63. 向親戚朋友或同學(xué)尋求建議
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
64. 改變原來的一些做法或自己的一些問題
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
65. 借鑒他人處理類似困難情景的辦法
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
66. 尋求業(yè)余愛好,積極參加文體活動
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
67. 盡量克制自己的失望、悔恨、悲傷和憤怒
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
68. 試圖休息或休假,暫時把問題(煩惱)拋開
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
69. 通過吸煙、喝酒、服藥和吃東西來解除煩惱
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
70. 認(rèn)為時間會改變現(xiàn)狀,唯一要做的便是等待
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
71. 依靠別人解決問題
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
72. 試圖忘記整個事件
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
73. 接受現(xiàn)實,因為沒有其它方法
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
74. 幻想可能會發(fā)生某種奇跡改變現(xiàn)狀
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
75. 自己安慰自己
A.不采取
B.偶爾采取
C.有時采取
D.經(jīng)常采取
76. 如果我盡力去做的話,我總是能夠解決問題的。
完全不正確
有點正確
多數(shù)正確
完全正確
77. 即使別人反對我,我仍有辦法取得我所要的。
完全不正確
有點正確
多數(shù)正確
完全正確
78. 對我來說,堅持理想和達(dá)成目標(biāo)是輕而易舉的。
完全不正確
有點正確
多數(shù)正確
完全正確
79. 我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來的事情。
完全不正確
有點正確
多數(shù)正確
完全正確
80. 以我的才智,我定能應(yīng)付意料之外的情況。
完全不正確
有點正確
多數(shù)正確
完全正確
81. 如果我付出必要的努力,我一定能解決大多數(shù)的難題。
完全不正確
有點正確
多數(shù)正確
完全正確
82. 我能冷靜地面對困難,因為我可信賴自己處理問題的能力。
完全不正確
有點正確
多數(shù)正確
完全正確
83. 面對一個難題時,我通常能找到幾個解決方法。
完全不正確
有點正確
多數(shù)正確
完全正確
84. 有麻煩的時候,我通常能想到一些應(yīng)付的方法。
完全不正確
有點正確
多數(shù)正確
完全正確
85. 無論什么事在我身上發(fā)生,我都能夠應(yīng)付自如。
完全不正確
有點正確
多數(shù)正確
完全正確
關(guān)閉
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