幸福社區(qū)老年人服務(wù)需求調(diào)查問卷

問卷說明：

您好！我們是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求評估小組，為了更好了解您的實(shí)際需求，計(jì)劃升級社區(qū)老年活動(dòng)中心，為您提供更貼心的服務(wù)。本次調(diào)查匿名進(jìn)行，所有信息僅用于服務(wù)規(guī)劃，請您放心填寫。感謝您的支持！

1. 性別

男女

2. 年齡

60歲-69歲70歲-79歲80歲及以上

3. 你的居住情況

獨(dú)居與配偶同住與子女同住其他

4. 是否患有慢性病（如高血壓、糖尿病等）

是否

5. 是否需長期服藥

是否

6. 是否能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)（如穿衣、做飯、外出等）

完全可以基本可以部分需要幫助完全需要幫助

7. 您是否知道社區(qū)有“老年人活動(dòng)中心”？

知道不知道

8. 您是否去過活動(dòng)中心？

經(jīng)常偶爾去從不去

9. 如果您去過，對目前服務(wù)滿意嗎？

滿意一般不滿意

10. 您還使用過社區(qū)哪些服務(wù)？

社區(qū)衛(wèi)生站社區(qū)組織的活動(dòng)上門服務(wù)其他從來沒有

11. 您最希望社區(qū)提供以下哪些服務(wù)？

服務(wù)項(xiàng)目社區(qū)食堂（助餐服務(wù)）健康管理（測血壓、用藥指導(dǎo)）應(yīng)急呼叫或上門看望興趣班（書法、唱歌、智能手機(jī)等）康復(fù)訓(xùn)練或理療服務(wù)上門保潔或照料服務(wù)社交活動(dòng)（茶話會(huì)、旅游等）其他

12. 您更喜歡哪種活動(dòng)形式？

集體活動(dòng)（如興趣班、健康講座）上門服務(wù)（如助餐、保潔、護(hù)理）兩者結(jié)合

13. 如果某些服務(wù)需適當(dāng)收費(fèi)，您能接受嗎？

可以接受看情況不能接受

14. 您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還有什么建議或期待？

問卷結(jié)束，感謝您的耐心填寫！

如有疑問，可聯(lián)系社區(qū)居委會(huì)或評估小組。

如果還需要其它幫助，可以隨時(shí)告訴我

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