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大羅沙村老年人殘疾人領(lǐng)域需求調(diào)查問卷

大羅沙村居民：

您好！

非常感謝您配合我們參與本次需求調(diào)查。我們是東莞市同德社會工作服務(wù)中心的社工。為了解村居民的基本生活情況，更好地為大家提供服務(wù)，特進行此次需求調(diào)查。您只需要根據(jù)自己的實際情況，在每個問題所給出的幾個答案中選一個或者多個合適的答案打“√”，或者在中填寫。本次調(diào)查答案無對錯之分，請您不必有任何顧慮。

祝您身體健康！生活愉快！

一、基本資料：
1. 1.您的性別：
2. 2.你的戶籍是：
3. 3.您的年齡是？
4. 4.現(xiàn)在和您一起居住的家庭成員有哪些？
5. 5.您的生活自理能力
6. 6.請問你目前的健康狀況如何？
7. 7.您平時一般會做什么？（多選題）
8. 8.您有參加過村/社工舉辦的活動嗎？
9. 9.最近您在生活中遇到哪些困擾？（多選題）
10. 10.當您遇到困難時，如果需要求助，您的第一選擇是：（多選題）
11. 11、您對社工服務(wù)有哪些方面的意見建議？（填空題）
三、服務(wù)需求：
12. 12.在生活、健康服務(wù)方面，您希望參與以下哪些服務(wù)？（多選題）
13. 13.在休閑娛樂方面，您希望參與以下哪些服務(wù)？（多選題）
14. 14.您希望活動在什么時間開展？（單選題）
15. 15.您認為村應(yīng)在哪方面需要改善？（多選題）
16. 16.您希望村向居民提供哪些便民服務(wù)？（多選題）
17. 17.近一年內(nèi)，您參加過大羅沙村開展的活動中，志愿服務(wù)次數(shù)是?
18. 18.您希望社工可以提供什么志愿類型的服務(wù)?（多選題）
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