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關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務老年人需求調(diào)查問卷
尊敬的S社區(qū)的老年朋友:
您好!非常感謝您能抽出寶貴的時間來填寫此份調(diào)查問卷,我們正在對S社區(qū)老年人的居家養(yǎng)老服務需求情況進行調(diào)研,您的意見會為我們提供重要的參考價值?本著保密原則,此調(diào)查問卷采用匿名方式,再次感謝您的支持與配合!
1. 您的性別為?
A.男;
B.女
2. 您的年齡為?
A.60-65 歲;
B.66-70 歲;
C.71-75 歲;
D.76-80 歲;
E.80 歲以上
3. 您的文化程度為?
A.小學及以下;
B.初中及中專;
C.高中;
D.大專;
E.本科及以上
4. 您的婚姻狀況為?
A.未婚;
B.已婚;
C.離異;
D.喪偶
5. 您目前的居住方式為?
A.與子女同住;
B.與配偶同住;
C.單獨居住;
D.其他
6. 您退休前的職業(yè)為?
A.政府機關(guān)，事業(yè)單位
B.企業(yè)從業(yè)人員
C.教育部門（中小學或高校）
D.軍人
E.家庭主婦
F.個體工商戶
G.自由職業(yè)者
H.其他
7. 您當前家庭收入水平為?
A.2000 至3000元
B.3001至4000元
C.3501 元至 5000 元;
D.5000 元以上
E.2000元以下
8. 您目前的自理狀況為?
A.能夠完全自理;
B.需要他人協(xié)助;
C.無法自理
9. 您目前的養(yǎng)老方式為?
A.居家養(yǎng)老 ;
B.社區(qū)附近進行養(yǎng)老 ;
C.養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老;
D.其他
10. 您目前的生活主要由誰進行照料?
A.配偶;
B.子女 ;
C.智慧居家養(yǎng)老 ;
D.保姆或護工 ;
E.養(yǎng)老機構(gòu);
F.其他
11. 您目前是否患有疾病?
A.否;
B.是,請備注具體疾病
12. 您對目前的養(yǎng)老生活是否滿意?
A.滿意;
B.一般;
C.不滿意
13. 您對目前的居住環(huán)境是否滿意?
A.滿意;
B.一般;
C.不滿意,請備注原因
14. 您愿意對您的住所進行適老化改造嗎?
A.非常愿意;
B.一般;
C.不愿意,請備注原因
15. 您目前的養(yǎng)老生活哪方面存在困難?
A.日常生活問題
B.經(jīng)濟問題
C.身體健康問題;
D.與子女相處問題;
E.出行問題
F醫(yī)療就診問題.;
G.社交娛樂活動方面 ;
H.精神慰藉方面 ;
I.其他
16. 您今后更傾向于選擇哪種養(yǎng)老方式進行養(yǎng)老?
A.傳統(tǒng)居家養(yǎng)老;
B.智慧居家養(yǎng)老;
C.養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老;
D.旅游養(yǎng)老
17. 您對社區(qū)居家養(yǎng)老了解嗎？
A.非常了解
B.比較了解
C.一般
D.不太了解
E.完全不了解
18. 您愿意選擇社區(qū)居家養(yǎng)老方式進行養(yǎng)老嗎？
A.非常愿意
B.愿意
C.一般
D.不愿意
E.非常不愿意
19. 您希望得到社區(qū)居家養(yǎng)老哪些方面的服務?
A.安全檢測
B.生活照料
C.家政服務
D.康復護理
E.精神慰藉
F.其他
20. 您認為目前S社區(qū)居家養(yǎng)老服務存在哪些不足?
A.服務人員不夠?qū)I(yè);
B.智能化設(shè)備少;
C.服務中心面積小;
D.費用高;
E.活動開展少
F.其他
21. 您是否愿意參加社區(qū)開展的活動?
A.非常愿意;
B.一般;
C.不愿意;
D.非常不愿意,請備注原因
22. 如果社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心開展活動,您更愿意在星期幾參加?
A.星期一;
B.星期二;
C.星期三;
D.星期四;
E.星期五;
F.星期六;
G.星期日
23. 您對S社區(qū)居家養(yǎng)老服務有何其他意見及建議?請說明
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