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某三甲醫(yī)院乳腺癌化療患者自我護理能力的現(xiàn)狀研究調(diào)查問卷

尊敬的患者朋友：
您好！非常感謝您能抽空填寫這份試卷！
這份問卷是對您自我護理能力的調(diào)查，本次調(diào)查是匿名式填寫我將承諾資料內(nèi)容絕對保密，此資料僅用于本次研究。請您回答所有回題，您填與的答案役有對錯之分，您的真實回答是最準(zhǔn)確的答案，感請您認(rèn)真回答。再飲感謝您的支持與配合！祝您早日康復(fù)！

請根據(jù)您的實際情況在相應(yīng)的數(shù)字上打“√”，或在“一”上填寫您的答案。

1.您的年齡（歲）：

2.您的文化程度:
3.您的婚姻狀況:
4.您的主要陪護者:
5.您的家庭關(guān)系:
6.您家庭的月人均收入(元):
7.您的居住所在地:
8.您的費用支付方式:
9.您的化療副作用嚴(yán)重程度:
10.對自覺疾病的了解程度 :
11.您的子女個數(shù):
12.您的疾病是否給您帶來了經(jīng)濟負(fù)擔(dān):
疾病相關(guān)情況(由研究者填寫）
1.病程:
2.臨床分期:
3.化療次數(shù):
4.是否有轉(zhuǎn)移:

請您根據(jù)自己的實際情況填寫下表，并在相應(yīng)的數(shù)字上打“√”0~4表示5個不同的等級。4=非常像，3=有些像，2=沒意見，1=不像我，0=非常不像

1假如能改善我的健康,我愿意放棄一些固定的生活習(xí)慣
2 我喜歡自己
*22 我沒有興趣了解自己的身體機能
23 假如我對自己不好，我就不能對別人好
24 我了解自己的身體機能
*25我很少實行有關(guān)健康的活動
26 我是自己的好朋友
27 我給自己很好的照顧
*28 我偶爾才會想到要促進自己的健康
29 我會安排自己休息及運動的時間
30 我有興趣了解各種疾病的過程以及它們對我的影響
31我覺得生命是一件歡喜的事情
*32 我覺得自己對家庭的運作沒有什么貢獻
33 我會對自己的行為負(fù)責(zé)
*34 我對別人很少有貢獻
35 我生病的前幾天，我都會事先知道我可能哪里有問題
36 經(jīng)過這幾年來的經(jīng)驗我已經(jīng)知道做什么事情可以使自己更舒服
37 我知道吃哪些事物可以維持我的健康
38 我有興趣了解我自己的身體及它的機能
*39 有時侯當(dāng)我感覺生病了,我會疏忽這種感覺且希望它自動消失
40 我會找一些相關(guān)的知識來照顧自己
41我感覺我是家庭中重要的一分子
42 我記得我最近一次健康檢查的時間，下次還會去做檢查
43 我了解我自己和自己的需要
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