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關(guān)于老年人日常用藥管理需求調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友及家人：

您好！為更好地了解您在居家養(yǎng)老過程中的用藥需求與服務(wù)情況，以便完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，我們特開展本次問卷調(diào)查。本問卷采用匿名方式，我們將對(duì)您的信息嚴(yán)格保密。感謝您的支持與配合！

一、 基礎(chǔ)信息
1. 您的年齡段：
2. 您的性別是：
3. 您當(dāng)前的居住狀態(tài)：
4. 您所患的慢性?。?/legend>
5. 您的醫(yī)療保障類型：
二、 現(xiàn)服藥使用體驗(yàn)
1. 您當(dāng)前的服藥情況：
2. 您的用藥來源為：
3.您到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或藥店購藥是否方便？
4.您更愿意到哪些機(jī)構(gòu)獲取您的用藥？
5.您是否享受過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的以下服務(wù)？（可多選）
6.您目前每月的藥品費(fèi)用約為：
7. 您服用的藥物狀態(tài)為：
8. 您是否了解所服藥物的作用及副作用：
9. 您用藥是否遵循醫(yī)囑：
6. 您當(dāng)前的藥物服用提醒方式：
7. 您目前如何存放每日需服藥品：
8. 您是否有以下困擾：
三、困難與問題
1. 您在居家用藥過程中遇到的主要困難是？
2.為防止忘記服藥，通常您會(huì)采取哪種方式？
3. 您更傾向于哪種分藥設(shè)計(jì)：
4. 您是否傾向于以下適老化設(shè)計(jì)？
5.您希望社區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供哪些用藥服務(wù)？（可多選）
6.如果開展“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，您是否愿意簽約，并支付家醫(yī)簽約30元（本人自費(fèi)），以獲得全年12次定期用藥指導(dǎo)與健康管理？
6.您能接受快遞送藥上門，支付給快遞公司的費(fèi)用是：
7. 您希望通過何種方式獲取用藥知識(shí)？
四、 其他建議
1. 您希望使用分裝藥盒為您提醒您定期服藥嗎？或者其他方法解決您用藥困難？（自由填寫）
2. 對(duì)于輔助老年人的用藥產(chǎn)品/服務(wù)有什么更多的建議？（自由填寫）
3.您對(duì)改進(jìn)基層用藥服務(wù)還有哪些建議或期待？
問卷結(jié)束，感謝您的參與！
祝您健康長壽，生活愉快！
您的意見將幫助千萬老人更安全便捷地管理健康。

（調(diào)研單位：北京市朝陽區(qū)團(tuán)結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）
2025年12月10日
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