2025年社區(qū)老年人服務(wù)需求調(diào)查問卷

第一部分基本信息

1. 您的性別?

1.男2.女

2. 您的年齡?

1.50-60歲2.61-70歲3.71-80歲4.80歲以上

3. 您的婚姻狀態(tài)?

1.未婚2.已婚3.離異4.喪偶

4. 您的經(jīng)濟來源?

1.退休金2.最低生活保障3.養(yǎng)老金4.房屋租賃收入5.兒女贍養(yǎng)費6.經(jīng)營性收入7.股票、基金等投資收入

5. 您的社交面如何?

1.非常廣泛2.廣泛3.一般4.比較窄5.非常窄

6. 您同住家庭成員有?

1.獨居2.老伴3.兒子4.女兒5.孫子女6.兒媳7.女婿8.保姆/護工

第二部分安全健康保障情況

7. 您的身體健康狀態(tài)?

1.非常好2.比較好3.一般3.比較差4.非常差

8. 您的自理情況?

1.完全能夠自理2.大部分能自理3.部分能自理4.完全不能自理

9. 您希望享受以下哪些免費的社區(qū)的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)?

1.建立健康檔案2.健康體檢3.健康狀況評估4.家庭醫(yī)生5.健康知識講座6.不需要

10. 您希望了解以下哪些居家安全方面知識?

1.用電安全2.用火安全3.防盜安全4.防詐騙安全5.用水安全6.無

第三部分:社會參與情況

11. 您日常是通過哪些方式了解社區(qū)信息的?

1.家人2.朋友3.親戚4.社區(qū)微信居民群5.社區(qū)宣傳活動

12. 您參與社區(qū)公共事務(wù)的目的?

1.建設(shè)美好社區(qū)家園2.發(fā)揮自身社會價值3.充實精神生活4.拓寬社交人脈5.充分發(fā)揮新時代人民主人翁精神6.充分行使和履行公民主體權(quán)益和責(zé)任7.單純參與社區(qū)公共事務(wù)，打發(fā)空閑時間

13. 您想?yún)⑴c社區(qū)哪類公共事務(wù)?

1.社區(qū)發(fā)展建設(shè)討論2.社區(qū)文明實踐服務(wù)3.社區(qū)志愿服務(wù)4.公共文化宣傳服務(wù)5.社區(qū)重大事件應(yīng)急服務(wù)6.社區(qū)公共文化娛樂服務(wù)

第四部分:娛樂休閑情況

14. 您平時活動主要是?

1.帶孫輩2.在家整理家務(wù)、買菜做飯3.在家看電視、閱讀4.和朋友們下棋，打麻將，聊天5.外出旅游6.外出做雜工7.參加集體活動（老年人協(xié)會活動，社區(qū)活動，志愿服務(wù)活動）

15. 您希望社區(qū)開展以下哪些服務(wù)?

1.技能類2.娛樂文化類3.健康知識講座類4.傳統(tǒng)節(jié)日類5.志愿者服務(wù)類6.聯(lián)誼交友類7.不喜歡參加

第五部分:基礎(chǔ)服務(wù)需求

16. 您是否有心理咨詢服務(wù)的需要?

1.有2.無

17. 您是否有志愿者協(xié)助家政服務(wù)的需要?

1.有2.無

18. 您需要以下哪些特殊類型服務(wù)?

1.定期上門探訪2.心理健康輔導(dǎo)3.志愿者協(xié)助家務(wù)整理4.提供特邀參與社區(qū)活動5.志愿者陪聊、讀報等6.不需要

19. 您對蓮花社區(qū)服務(wù)有其他建議:

感謝您的參與，歡迎留下您的聯(lián)系方式，方便我們后期開展服務(wù)聯(lián)系您！
姓名（自愿填寫）: 聯(lián)系電話（自愿填寫）:

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