武漢地區(qū)中老年人養(yǎng)老需求與服務(wù)評價調(diào)查問卷

1. 您的年齡:

50-59歲60-69歲70-79歲80歲及以上

2. 您的性別:

男女

3. 您的居住安排:

獨居與老伴同住與子女同住與其他親屬同住

4. 您的健康狀況:

無慢性疾病，生活完全自理有1-2種慢性疾病，生活基本自理有多種慢性疾病，生活部分需協(xié)助失能/半失能，生活需專人照料

5. 您的經(jīng)濟(jì)收入主要來源（可多選）:

養(yǎng)老金子女贍養(yǎng)個人儲蓄/投資務(wù)工收入政府補貼其他

6. 您的月均養(yǎng)老金/養(yǎng)老相關(guān)收入:

2000元及以下2001-4000元4001-6000元6001元及以上

7. 您的文化程度:

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

8. 您目前的養(yǎng)老照料主要由誰提供?

自己/老伴子女社區(qū)服務(wù)人員養(yǎng)老機構(gòu)護(hù)工家政人員其他

9. 您是否有以下生活照料需求（可多選）?

助餐（上門送餐/社區(qū)食堂）保潔（家居清潔）助?。ㄉ祥T洗?。?/label>代購/跑腿無此類需求其他

10. 您是否有以下醫(yī)療護(hù)理需求（可多選）?

上門診療康復(fù)護(hù)理慢病管理緊急救援無此類需求其他

11. 您是否有以下精神文化需求（可多選）?

文娛活動（棋牌、書畫、歌舞等）老年教育（課程學(xué)習(xí)）社交聚會心理疏導(dǎo)無此類需求其他

12. 對于上述需求，您認(rèn)為其迫切程度如何?

非常迫切比較迫切一般不太迫切無需求

13. 如果選擇養(yǎng)老模式，您最看重的因素是（可多選）?

距離居住地近服務(wù)費用合理服務(wù)專業(yè)度高設(shè)施環(huán)境好醫(yī)療資源配套人文關(guān)懷充足其他

14. 您更傾向于選擇哪種養(yǎng)老模式?

居家養(yǎng)老（由家人/家政照料）社區(qū)養(yǎng)老（依托社區(qū)服務(wù)中心）機構(gòu)養(yǎng)老（入住養(yǎng)老院）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老（養(yǎng)老+醫(yī)療一體化機構(gòu)）組合式養(yǎng)老（如居家+社區(qū)服務(wù)）暫未考慮

15.您是否使用過社區(qū)/養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)

是否

16. 若您使用過社區(qū)/養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)，對其便利性評價:

非常便利比較便利一般不太便利非常不便利

17. 若您使用過社區(qū)/養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)，對其專業(yè)性評價:

非常專業(yè)比較專業(yè)一般不太專業(yè)非常不專業(yè)

18. 您對改善武漢地區(qū)社區(qū)/機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)有哪些具體建議?

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武漢地區(qū)中老年人養(yǎng)老需求與服務(wù)評價調(diào)查問卷