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腦卒中患者居家康復依從性及影響因素調查問卷

親愛的患者：您好！本次問卷調查旨在了解腦卒中患者居家康復依從性現(xiàn)狀及相關影響因素，問卷數(shù)據(jù)僅用于學術研究，所有信息均會嚴格保密，且問卷填寫無對錯之分，您可根據(jù)實際情況如實作答。本次調查為自愿參與，您可隨時選擇退出，感謝您的支持與配合！
第一部分 一般資料調查表
一、人口學特征
1. 性別
2. 年齡（歲）
3. 文化程度
4. 職業(yè)
5. 家庭月收入（元）
6. 居住方式
二、臨床疾病資料
7. 疾病類型
8. 病程
9. 主要功能障礙類型
10. 合并基礎疾病
11. 合并基礎疾病其他（請注明）
12. 每周康復訓練時長
第二部分 康復依從性評估量表
本量表用于評估您居家康復的依從性，請根據(jù)近1個月的實際情況進行選擇，1=完全不符合，2=不太符合，3=基本符合，4=完全符合。
13. 身體鍛煉依從維度
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 基本符合
  • 完全符合
會按照康復師指導的頻次完成肢體康復鍛煉
能保證每次康復鍛煉達到規(guī)定的時長
會嚴格遵循康復鍛煉的動作規(guī)范
會根據(jù)自身恢復情況，循序漸進增加鍛煉強度
不會因非疾病因素擅自中斷康復鍛煉
會按時完成針對性的康復訓練項目（如平衡訓練）
14. 鍛煉監(jiān)測依從維度
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 基本符合
  • 完全符合
會記錄每次康復鍛煉后的身體反應（如疲勞度、疼痛度）
會定期測量肢體活動范圍并記錄
會監(jiān)測自身的平衡能力、肌力等康復指標變化
會將康復監(jiān)測數(shù)據(jù)整理并留存
會根據(jù)監(jiān)測結果調整鍛煉計劃（或咨詢專業(yè)人員調整）
15. 主動尋求建議依從維度
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 基本符合
  • 完全符合
康復鍛煉遇難題時，會主動咨詢康復師或醫(yī)護人員
會定期復診并向醫(yī)生反饋康復進展
會主動學習居家康復相關知識并向專業(yè)人員求證
第三部分 康復自我效能量表
本量表用于評估您完成康復相關行為的自信心，請根據(jù)實際情況選擇相應分值，0=完全沒信心，10=極有信心，可在0~10分之間選擇。
16. 日?；顒泳S度
有信心獨立完成日常穿衣動作
0
10
有信心自主完成進食行為
0
10
有信心獨立完成洗漱、如廁等個人衛(wèi)生活動
0
10
有信心在無人協(xié)助下完成室內行走
0
10
有信心完成簡單的家務活動（如疊衣服）
0
10
17. 自我管理維度
有信心按時按量服用康復相關藥物
0
10
有信心控制自身情緒，避免因疾病產(chǎn)生過度焦慮
0
10
有信心堅持規(guī)律的康復鍛煉計劃
0
10
有信心主動規(guī)避影響康復的危險因素（如熬夜、久坐）
0
10
有信心定期監(jiān)測自身基礎疾病指標（如血壓、血糖）
0
10
有信心在身體出現(xiàn)異常時及時就醫(yī)
0
10
第四部分 社會支持評定量表
18. 有多少關系密切、可以得到支持和幫助的朋友
19. 近一年來的居住情況
20. 與鄰居的關系
21. 與同事/同學的關系
22. 從家庭成員得到的支持和照顧
23. 遇到煩惱時的傾訴途徑
24. 遇到煩惱時的傾訴途徑其他（請注明）
25. 遇到困難時的求助途徑
26. 遇到困難時的求助途徑其他（請注明）
27. 獲得的安慰和關心的來源
28. 遇到難題時能得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助
29. 能得到的情感支持（如理解、陪伴）
30. 對腦卒中患者居家康復的其他建議或看法
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