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肩周炎患者睡眠質(zhì)量調(diào)查問卷
您好！非常感謝您抽出寶貴的時間來參與此次問卷。您的回答將對我們的研究提供重要的參考依據(jù)，問卷采用匿名方式，所有信息都將嚴格保密，請放心作答，感謝您的支持與積極配合！
您的年齡：
20-30歲
31-40歲
41-50歲
51-60
61歲及以上
您的性別：
男
女
您的婚姻狀況
未婚
已婚
離異
喪偶
您的文化程度
小學及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
您的職業(yè)類型
體力勞動者
腦力勞動者
退休
無業(yè)
其他
您的患病時長
1個月內(nèi)
1-3個月
3-6個月
6-12個月
1年以上
您的疼痛部位
左肩
右肩
雙肩
肩背部放射
其他
疼痛性質(zhì)
鈍痛
銳痛
酸痛
脹痛
其他
肩關(guān)節(jié)活動受限程度
無受限
輕度（部分動作受限）
中度（日?；顒邮芟蓿?/label>
重度（無法自主活動）
是否接受過治療
是
否
治療方式（可多選）
口服藥物（如非甾體抗炎藥）
外用藥物（膏藥、凝膠等）
物理治療（熱敷、針灸、推拿等）
封閉治療
手術(shù)治療
康復訓練
其他
目前是否仍在治療
是
否
合并癥情況（可多選）
高血壓
糖尿病
頸椎病
腰椎間盤突出
關(guān)節(jié)炎
睡眠呼吸暫停綜合征
焦慮/抑郁
無
其他
請根據(jù)近1個月肩周炎疼痛的平均程度滑動（橫線左端為0分，代表無疼痛；右端為10分，代表最劇烈的疼痛，無法忍受）
無痛(
0
)
無法忍受(
10
)
指導語：下面一些問題是關(guān)于您最近1個月的睡眠情況，請選擇或填寫最符合您近1個月實際情況的答案。請回答下列問題。（量表評分標準：0分=無，1分=輕微，2分=中度，3分=重度；總分范圍0-21分，得分越高睡眠質(zhì)量越差）
最近1個月，您晚上上床睡覺通常為幾點鐘？（24小時制）
最近1個月，您從上床到入睡通常需要多長時間？
≤15分鐘（0分）
16--30分鐘（1分）
31--60分鐘（2分）
＞60分鐘（3分）
最近1個月，您通常在早晨幾點起床？（24小時制）
最近1個月，您每夜實際睡眠幾個小時？（不等于臥床時間）
＞7小時（0分）
6--7小時（1分）
5--6小時（2分）
＜5小時（3分）
近1個月，是否有因入睡困難(入睡時間>30分鐘)影響睡眠而感到煩惱?
無（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
近1個月，是否有因夜間易醒或早醒影響睡眠而感到煩惱?
無（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
近1個月，是否有因夜間去廁所影響睡眠而感到煩惱?
無（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
近1個月，是否有因呼吸不暢影響睡眠而感到煩惱?
無（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
近1個月，是否有因咳嗽或鼾聲高影響睡眠而感到煩惱?
無（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
近1個月，是否有因感覺冷影響睡眠而感到煩惱?
無（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
近1個月，是否有因感覺熱影響睡眠而感到煩惱?
無（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
近1個月，是否有因做噩夢影響睡眠而感到煩惱?
無（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
近1個月，是否有因疼痛不適影響睡眠而感到煩惱?
無（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
近1個月，是否有因其它情況影響睡眠而感到煩惱?（請寫明原因）
無（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質(zhì)量怎樣?
很好（0分）
較好（1分）
較差（2分）
很差（3分）
近1個月，您是否有用藥物催眠?
無（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
最近1個月，您常感到困倦嗎？
無（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
最近1個月，您做事情的精力不足嗎？
沒有（0分）
偶爾有（1分）
有時有（2分）
經(jīng)常有（3分）
關(guān)閉
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