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老年人健康習(xí)慣問(wèn)卷調(diào)查
尊敬的參與者，您好！本問(wèn)卷旨在了解您的基本情況和日常生活習(xí)慣。所有信息僅用于科學(xué)研究，我們將對(duì)您的個(gè)人信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)。感謝您的支持與配合！
第一部分:基本信息
A.人口學(xué)資料
1. 姓名
2. 性別:
(1)男
(2)女
3. 出生年份: __________ 年
4. 民族:
(1)漢族
(2)少數(shù)民族（請(qǐng)注明）
5. 您的最高教育程度:
(1)小學(xué)及以下
(2)初中
(3)高中/中專/技校
(4)大學(xué)?？?/label>
(5)大學(xué)本科
(6)研究生及以上
6. 您退休前的主要職業(yè):
(1)國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人
(2)專業(yè)技術(shù)人員（如教師、醫(yī)生、工程師）
(3)辦事人員和有關(guān)人員
(4)商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員
(5)農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員
(6)生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員
(7)軍人
(8)其他（請(qǐng)注明）
7. 您目前的婚姻狀況:
(1)未婚
(2)已婚/同居
(3)離異
(4)其他（請(qǐng)注明）
B.
太極拳練習(xí)情況
8. 您是否規(guī)律地練習(xí)過(guò)太極拳?（“規(guī)律練習(xí)”指:平均每周練習(xí)不少于1次，持續(xù)至少3個(gè)月）
(0)否
(1)是
9. 您開(kāi)始規(guī)律練習(xí)太極拳至今已有多少年?__________年 ___________個(gè)月
10. 近一年來(lái)，您平均每周練習(xí)太極拳的頻率是:
(1)每周1次
(2)每周2次
(3)每周3次
(4)每周4次
(5)每周5次及以上
11. 您每次練習(xí)太極拳的時(shí)長(zhǎng)通常是:
(1)30分鐘以下
(2)30-45分鐘
(3)46-60分鐘
(4)60分鐘以上
12. 您最常練習(xí)的太極拳流派是:
(1)二十四式簡(jiǎn)化太極拳
(2)楊氏太極拳
(3)陳氏太極拳
(4)吳氏太極拳
(5)武氏太極拳
(6)孫氏太極拳
(7)其他（請(qǐng)注明）
(8)不清楚
13. 您通常的練習(xí)形式是:
(1)獨(dú)自練習(xí)
(2)與家人朋友一起練習(xí)
(3)參與社區(qū)/社團(tuán)組織的集體練習(xí)
(4)其他（請(qǐng)注明）
C.
一般生活方式與健康習(xí)慣
14. 除了太極拳，您是否參與其他規(guī)律的體育鍛煉（如快走、跑步、廣場(chǎng)舞、游泳、球類等）?
(0)否
(1)是（請(qǐng)注明主要運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、平均每周次數(shù)、平均每次時(shí)間）
15. 您平均每周參與社交活動(dòng)的頻率（如與朋友聚會(huì)、參加社區(qū)活動(dòng)、興趣班等）?
(1)幾乎不
(2)每月1-2次
(3)每周1-2次
(4)每周3次及以上
16. 您是否有吸煙習(xí)慣?
(0)從不吸煙
從不吸煙
(1)已戒煙
(2)目前吸煙
17. 您是否有飲酒習(xí)慣?
(0)從不飲酒
(1)已戒酒
(2)偶爾飲酒（平均每月＜4次）
(3)經(jīng)常飲酒（平均每周
經(jīng)常飲酒（平均每周≥1次）
18. 您平均每天的睡眠時(shí)長(zhǎng)約為:__________小時(shí)。
D.
健康狀況
19. 您如何評(píng)價(jià)自己目前的整體健康狀況?
(1)很差
(2)較差
(3)一般
(4)較好
(5)很好
20. 您是否被醫(yī)生確診患有以下慢性疾病?
(0)無(wú)
(1)高血壓
(2)冠心病/心力衰竭
(3)糖尿病
(4)高脂血癥
(5)腦卒中（中風(fēng)）或短暫性腦缺血發(fā)作
(6)關(guān)節(jié)炎
(7)骨質(zhì)疏松
(8)癌癥
(9)其他（請(qǐng)注明）:
21. 您目前是否長(zhǎng)期服用藥物（如降壓藥、降糖藥等）?
(0)否
(1)是
22.
您目前的身高和體重
身高：_________ cm
體重：_________ kg
第二部分：身體活動(dòng)等級(jí)量表
以下題目是了解您在近一個(gè)月里體育鍛煉的情況，前三題勾選一個(gè)最合適的，第四題勾選您從事鍛煉的項(xiàng)目，或者寫(xiě)出您的鍛煉項(xiàng)目。
23. 您進(jìn)行體育鍛煉的強(qiáng)度怎樣?
①輕微運(yùn)動(dòng)(如散步、做廣播體操、打門(mén)球等)
②小強(qiáng)度的不太緊張的運(yùn)動(dòng)(如消遣娛樂(lè)性的打排球、乒乓球、慢跑、打太極 拳等)
③中等強(qiáng)度的較激烈持久的運(yùn)動(dòng)(如騎自行車、跑步、打乒乓球等)
④呼吸急促、出汗很多的大強(qiáng)度的，但不持久的運(yùn)動(dòng)(如打羽毛球、籃球、網(wǎng)球、足球等)
⑤呼吸急促，出汗很多的大強(qiáng)度的持久的運(yùn)動(dòng)(如賽跑、成套健美操練習(xí)、游泳等)
24. 您在進(jìn)行上述強(qiáng)度體育活動(dòng)時(shí)，一次多少分鐘?
①10 分鐘以下
②11 至 20 分鐘
③21 至 30 分鐘
④31 至 59 分鐘
⑤60 分鐘以上
25. 您一個(gè)月進(jìn)行幾次上述體育活動(dòng)?
①一個(gè)月 1 次以下
②一個(gè)月 2 至 3 次
③每周 1 到 2 次
④每周 3 到 5 次
⑤大約每天 1 次
26. 您喜歡什么項(xiàng)目的體育鍛煉?
①散步、跑步
②旅游、郊游
③體育舞蹈
④球類
⑤跳繩
⑥太極拳、養(yǎng)生術(shù)
⑦健身器材抗阻活動(dòng)
⑧游泳
⑨其他運(yùn)動(dòng):
問(wèn)卷到此結(jié)束，再次感謝您的耐心作答！
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