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關于在社區(qū)設置養(yǎng)老院的問卷調(diào)查
各位社區(qū)居民,您好!為了相應國家號召,就近解決社區(qū)內(nèi)老人的養(yǎng)老問題,我們擬于本社區(qū)附近設置一間社區(qū)養(yǎng)老院。感謝您花費寶貴的幾分鐘時間,支持本次問卷調(diào)查。
1. 您是:
老人家屬
老人本人
2. 您的性別:
女
男
3. 您的年齡
40歲以下
41-60歲
61-70歲
71-80歲
80歲以上
4. 您的文化程度
小學及以下
初中——高中
大專
本科及以上
5. 您現(xiàn)在的居住方式是
與配偶同住
獨居
與子女同住
住養(yǎng)老機構(gòu)
6. 您現(xiàn)在的居住區(qū)域是
錦江區(qū)
青羊區(qū)
金牛區(qū)
武侯區(qū)
成華區(qū)
龍泉驛區(qū)
青白江區(qū)
新都區(qū)
溫江區(qū)
雙流區(qū)
郫都區(qū)
新津區(qū)
都江堰市
彭州市
邛崍市
崇州市
簡陽市
金堂縣
大邑縣
蒲江縣
7. 您的身體狀況是:
健康,生活完全自理
部分失能
完全失能
8. 您最需要的是(多選)
陪伴
生活照料(助餐、清潔)
醫(yī)療保健
緊急求助
文娛活動
其他
9. 您選擇過的養(yǎng)老服務有
助餐
助浴
家政
心理慰籍
老年大學
代購代辦
其他
10. 在養(yǎng)老方式上,您更傾向于
居家養(yǎng)老
就近全托養(yǎng)老
大型機構(gòu)全托養(yǎng)老
半托養(yǎng)老
11. 您是否入住過養(yǎng)老院
有
沒有
12. 您不喜歡入住養(yǎng)老院的原因
條件差
服務不好,態(tài)度差
飲食不習慣
離子女太遠
感覺被拋棄
費用高
沒有
13. 您對入住的社區(qū)養(yǎng)老院的關注點在于
離子女家近
住宿條件
場地的適老化設計及設施
飲食條件
工作人員的態(tài)度,服務水平
醫(yī)療支撐
保健理療
14. 您希望養(yǎng)老院距離子女家的距離是
越近越好
步行20分鐘內(nèi)
15分鐘車程內(nèi)
30分鐘車程內(nèi)
越遠越好
不介意
15. 您養(yǎng)老開支的主要來源是
退休金
個人積蓄
子女提供
政府補貼
16. 入住社區(qū)養(yǎng)老院,您可以接受每月的支出是
2000元以內(nèi)
2001——3500元
3501——5000元
5001——6500元
6500元以上
17. 您希望入住的是
單人間
雙人間
18. 您心目中的社區(qū)養(yǎng)老院是什么樣的?
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