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肺栓塞患者生活質(zhì)量表（PEmb-QoL）

請(qǐng)選出每個(gè)問(wèn)題最適合的答案。如果您對(duì)某個(gè)問(wèn)題的回答不確定，請(qǐng)盡可能給出您認(rèn)為最符合您自身情況的回答。量表中的問(wèn)題都是關(guān)于您肺功能的內(nèi)容，您所提供的信息能真實(shí)的反應(yīng)您的感受以及您的日常活動(dòng)能力。謝謝您的配合!
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 您的年齡（歲）：
4. 您的身高（cm）：
5. 你的體重（kg）：
6. 您何時(shí)被診斷為肺栓塞？______年 _____月
診斷肺栓塞后距今已有_____月
7. 是否復(fù)發(fā)過(guò)肺栓塞
8. 在過(guò)去的4周中，您的肺部出現(xiàn)過(guò)下列哪些癥狀？
  • 每天發(fā)生
  • 一周多次
  • 一周1次
  • 少于一周1次
  • 從未發(fā)生
肩胛骨下或兩肩胛骨間疼痛
胸部表面或內(nèi)部疼痛
背部疼痛
感受到壓迫感
胸部異物感
肺部燒灼感
肺部不適感
呼吸困難或氣短
9. 在一天中，哪個(gè)時(shí)段您的肺部癥狀最重？
10. 相比于1年前，您覺得您現(xiàn)在的肺部一般狀況如何？
11. 以下列舉出的問(wèn)題是關(guān)于您日常生活中可能得活動(dòng)。您的肺部癥狀是否限制了您的日?；顒?dòng)？若受到限制，限制到什么程度？
  • 很不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
工作中的日?；顒?dòng)
在家做的日?；顒?dòng)（例如：做家務(wù)，熨衣服，零活、修理，修剪花草）
社交或戶外活動(dòng)（如旅行，去電影院，聚會(huì)，購(gòu)物）
高強(qiáng)度活動(dòng)，如跑步，搬重物，參與劇烈運(yùn)動(dòng)
中等強(qiáng)度活動(dòng)，如搬桌子，用吸塵器吸塵，游泳或騎車
提或搬運(yùn)食品，生活用品等
爬幾層樓梯或梯子
爬一層樓梯
彎腰、下跪或下蹲
走路超過(guò)500米
走路200-300米
走路幾百米
自己穿衣服或洗澡
12. 在過(guò)去的4周中，您是否由于肺部癥狀的影響您的日常生活及工作出現(xiàn)下列問(wèn)題？
  • 是
  • 否
減少您話費(fèi)在工作或其他活動(dòng)上的時(shí)間
功能完成工作量比您預(yù)期的低
限制了您工作或其他活動(dòng)的類型
進(jìn)行工作或其他活動(dòng)時(shí)有困難（如需付出更多努力）
13. 在過(guò)去的一個(gè)月中，您的肺部癥狀對(duì)您正常的社交活動(dòng)（如對(duì)家庭，朋友，鄰居或其他人群等）的影響程度有多大？
14. 在過(guò)去的4周中，您的肩胛骨部或胸部的疼痛程度如何？
15. 在過(guò)去的一個(gè)月中，您呼吸困難的程度？
16. 以下這些問(wèn)題是關(guān)于這1個(gè)月您肺部癥狀的感受以及這些肺部癥狀的影響。對(duì)于每個(gè)問(wèn)題請(qǐng)給出1個(gè)在過(guò)去1個(gè)月中最接近您感受的選項(xiàng)
  • 一直
  • 大部分時(shí)間
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 偶爾
  • 從不
您是否擔(dān)心再次發(fā)生肺栓塞？
功能您是否感到過(guò)急躁易怒？
如果必須停止抗凝治療，您是否感到焦慮？
您是否變得更容易激動(dòng)？
您容易激動(dòng)是否困擾到您？
您是否感到抑郁或情緒低落？
您是否認(rèn)為自己成為家人或朋友的負(fù)擔(dān)？
您是否害怕努力付出？
您是否覺得在旅行中受到限制？
您是否害怕獨(dú)自一人？
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