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特殊學(xué)生社會(huì)融入度及社會(huì)和諧度調(diào)查問(wèn)卷

1.本問(wèn)卷旨在真實(shí)了解培智、自閉、多動(dòng)、聽(tīng)障、肢體障礙等特殊學(xué)生的社會(huì)融入現(xiàn)狀及社會(huì)適配情況,數(shù)據(jù)僅用于學(xué)校優(yōu)化教育幫扶方案,嚴(yán)格保密學(xué)生及家庭隱私。
2.請(qǐng)結(jié)合孩子近3個(gè)月的日常表現(xiàn)如實(shí)填寫(xiě),部分題目可根據(jù)孩子實(shí)際能力靈活判斷,所有選項(xiàng)無(wú)對(duì)錯(cuò)之分;聽(tīng)障、肢體障礙相關(guān)專項(xiàng)題目可根據(jù)孩子情況選擇性作答(未作答不計(jì)分)。
3. 填寫(xiě)對(duì)象:學(xué)生監(jiān)護(hù)人(父母優(yōu)先,確保對(duì)孩子情況熟悉)。
4. 量化說(shuō)明:選項(xiàng)對(duì)應(yīng)量化分值(完全不符合=1分,不太符合=2分,一般=3分,比較符合=4分,完全符合=5分),總分及各維度得分將作為學(xué)生社會(huì)融入度評(píng)估依據(jù)。
1. 孩子姓名
2. 孩子性別
3. 孩子的出生日期:
4. 孩子的障礙類(lèi)型
5. 孩子的學(xué)習(xí)階段
6. 接受教育時(shí)長(zhǎng)
7. 輔助工具使用情況
8. 通過(guò)語(yǔ)言、手語(yǔ)、唇讀或輔助溝通設(shè)備,主動(dòng)與家人、鄰居或熟悉的人打招呼(單選題)
9. 可參與2-3人的小組活動(dòng)(如親子游戲、同伴玩耍),持續(xù)10分鐘以上(聽(tīng)障學(xué)生可通過(guò)適配溝通方式參與)(單選題)
10. 能通過(guò)表情、動(dòng)作或溝通工具,理解家人/同伴的簡(jiǎn)單情緒(如開(kāi)心、難過(guò))并做出回應(yīng)。(單選題)
11. 與同伴發(fā)生矛盾時(shí),不使用哭鬧、打人等方式,能通過(guò)語(yǔ)言、手語(yǔ)等表達(dá)自身訴求(單選題)
12.

愿意分享自己的玩具、零食或作品給家人、同伴(單選題)

13.

能遵守基本交往禮儀(如排隊(duì)、不隨意打斷他人、主動(dòng)表達(dá)感謝/歉意)(單選題)

14.

聽(tīng)障學(xué)生專項(xiàng):能在溝通中主動(dòng)觀察他人表情/動(dòng)作輔助理解,或主動(dòng)示意對(duì)方放慢語(yǔ)速/重復(fù)(單選題,非聽(tīng)障學(xué)生可跳過(guò))

15.

肢體障礙學(xué)生專項(xiàng):能在同伴幫助或借助輔助工具的情況下,參與集體互動(dòng),不主動(dòng)回避社交(單選題,非肢體障礙學(xué)生可跳過(guò))

16.

能適應(yīng)家庭及學(xué)校的作息時(shí)間(如按時(shí)起床、睡覺(jué)、完成作業(yè))(單選題)

17.

可獨(dú)立或在少量提示下完成外出簡(jiǎn)單任務(wù)(如超市取物、問(wèn)路,聽(tīng)障生可通過(guò)文字/手語(yǔ)溝通,肢體障礙生可借助輔助工具)(單選題)

18.

能遵守公共場(chǎng)合規(guī)則(如圖書(shū)館不喧嘩、過(guò)馬路走斑馬線、公共交通上不吵鬧)(單選題)

19.

接觸陌生環(huán)境(如公園、商場(chǎng)、醫(yī)院)時(shí),情緒穩(wěn)定,不出現(xiàn)逃跑、哭鬧等極端行為(單選題)

20.

 能獨(dú)立或在少量協(xié)助下完成基本生活技能(如穿衣、洗漱、整理物品,肢體障礙生可借助輔助工具)(單選題)

21.

 能識(shí)別常見(jiàn)社會(huì)標(biāo)志(如紅綠燈、衛(wèi)生間標(biāo)識(shí)、電梯按鈕)(單選題)

22.

能識(shí)別公共場(chǎng)合的聲音提示(如警報(bào)聲、廣播提示)或通過(guò)視覺(jué)提示應(yīng)對(duì)(單選題)

23.

 肢體障礙學(xué)生專項(xiàng):能獨(dú)立或借助輔助工具適應(yīng)不同場(chǎng)地(如上下樓梯、進(jìn)出電梯、無(wú)障礙通道)(單選題,非肢體障礙學(xué)生可跳過(guò))

24.

 愿意參加家庭聚會(huì)、班級(jí)活動(dòng)或?qū)W校組織的集體活動(dòng)(如運(yùn)動(dòng)會(huì)、手工展)

25.

主動(dòng)嘗試參與社區(qū)活動(dòng)(如節(jié)日慶祝、公益宣傳、親子志愿服務(wù))

26.

看到他人有困難(如家人提重物、同伴摔倒),有主動(dòng)幫忙或告知大人的意愿(單選題)

27.

 愿意學(xué)習(xí)新的社會(huì)技能(如購(gòu)物付款、溝通交流、預(yù)約服務(wù),適配自身障礙情況)(單選題)

28.

  樂(lè)于向他人展示自己的特長(zhǎng)(如繪畫(huà)、唱歌、手工、運(yùn)動(dòng)技能等)(單選題)

29.

  聽(tīng)障學(xué)生專項(xiàng):愿意參與專門(mén)的手語(yǔ)交流活動(dòng)或與健聽(tīng)同伴的融合活動(dòng)(單選題,非聽(tīng)障學(xué)生可跳過(guò))

30.

  肢體障礙學(xué)生專項(xiàng):愿意參與適配自身能力的體育活動(dòng)、手工活動(dòng)等集體項(xiàng)目(單選題,非肢體障礙學(xué)生可跳過(guò))

31.

  孩子的同學(xué)、鄰居愿意與他/她一起玩耍、學(xué)習(xí),無(wú)孤立、排斥行為(單選題)

32.

  學(xué)校教師能針對(duì)孩子的障礙類(lèi)型,提供個(gè)性化的社交指導(dǎo)和融入幫助(單選題)

33.

 社區(qū)居民對(duì)孩子的特殊情況(如溝通方式、行動(dòng)不便、特殊行為)能包容,無(wú)歧視言論/行為(單選題)

34.

校外場(chǎng)所(如超市、餐廳、游樂(lè)場(chǎng))能提供適配支持(如耐心溝通、無(wú)障礙設(shè)施、合理便利)(單選題)

35.

 孩子能感受到來(lái)自家人、教師、同伴的關(guān)心與支持,愿意主動(dòng)表達(dá)需求(單選題)

36.

  聽(tīng)障學(xué)生專項(xiàng):在公共場(chǎng)合能遇到愿意通過(guò)文字、手語(yǔ)等方式配合溝通的人(單選題,非聽(tīng)障學(xué)生可跳過(guò))

37.

   肢體障礙學(xué)生專項(xiàng):外出時(shí)能便捷使用無(wú)障礙設(shè)施(如坡道、無(wú)障礙衛(wèi)生間、電梯)(單選題,非肢體障礙學(xué)生可跳過(guò))

38.

  在公共場(chǎng)合能控制自己的情緒,不隨意哭鬧、尖叫或發(fā)脾氣(單選題)

39.

多動(dòng)的孩子在需要安靜的場(chǎng)景(如課堂、圖書(shū)館)能保持相對(duì)專注5分鐘以上(單選題,非多動(dòng)學(xué)生可按“一般”及以上選擇)

40.

自閉癥的孩子面對(duì)陌生社交場(chǎng)景,不會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的逃避或抗拒行為(單選題,非自閉癥學(xué)生可按“一般”及以上選擇)

41.

聽(tīng)障學(xué)生專項(xiàng):因溝通不暢遇到誤解時(shí),能保持冷靜,不出現(xiàn)煩躁、攻擊性行為(單選題,非聽(tīng)障學(xué)生可跳過(guò))

42.

肢體障礙學(xué)生專項(xiàng):因行動(dòng)不便遇到困難時(shí)(如無(wú)法到達(dá)某處),能耐心等待幫助,不出現(xiàn)負(fù)面情緒爆發(fā)(單選題,非肢體障礙學(xué)生可跳過(guò))

43.

 孩子能接受他人的合理建議或批評(píng),不出現(xiàn)打人、自傷等傷害性行為(單選題)

44.

遇到困難或挫折時(shí),能在家人/教師/伙伴引導(dǎo)下平復(fù)情緒(單選題)

45. 您的孩子在社會(huì)融入過(guò)程中,表現(xiàn)最突出的優(yōu)勢(shì)是什么?
46. 結(jié)合孩子的障礙類(lèi)型(如聽(tīng)障、智障等),他/她在社會(huì)交往、適應(yīng)或參與中面監(jiān)的主要困難有哪些?
47. 為提升孩子的社會(huì)融入度,您希望學(xué)校、家庭、社會(huì)分別提供哪些針對(duì)性支持(可結(jié)合障礙類(lèi)型說(shuō)明)
48. 其他補(bǔ)充建議
49. 填寫(xiě)人信息
姓名:_________    年齡:___歲
電話:____________
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