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老年人生活需求及現(xiàn)狀調(diào)查問卷
尊敬的老年朋友:您好!為了更好地了解您的生活狀況和實(shí)際需求,以便為您及老年人群體提供更到位的關(guān)心與服務(wù),我們特組織本次問卷調(diào)查。本問卷采用匿名方式進(jìn)行,所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析。請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況填寫,您的真實(shí)回答對(duì)我們非常重要。感謝您的支持與參與!
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡段
請(qǐng)選擇
3. 您的婚姻狀況
已婚(有配偶)
喪偶
離異
未婚
4. 您目前的居住狀況
與配偶同住
與子女同住
與孫輩同住
獨(dú)居
與其他親屬同住
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
5. 您的健康狀況自評(píng)
很好
較好
一般
較差
很差
6. 您日常生活中主要的照護(hù)來(lái)源(可多選)
自我照護(hù)
配偶照護(hù)
子女照護(hù)
孫輩照護(hù)
其他親屬照護(hù)
社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)
保姆/護(hù)工照護(hù)
7. 您對(duì)以下生活服務(wù)的需求程度如何
非常需要
比較需要
一般
不太需要
不需要
助餐服務(wù)(如老年食堂、送餐上門)
助浴助潔服務(wù)
健康監(jiān)測(cè)與管理服務(wù)
康復(fù)護(hù)理服務(wù)
文化娛樂活動(dòng)
精神慰藉與心理咨詢
交通出行協(xié)助
法律咨詢服務(wù)
8. 您日常主要的休閑活動(dòng)有哪些(可多選)
看電視/聽廣播
閱讀報(bào)刊書籍
散步/太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)
棋牌類活動(dòng)
參加社區(qū)組織的活動(dòng)
園藝/種花養(yǎng)草
書法/繪畫/手工藝
與朋友聊天聚會(huì)
使用智能手機(jī)(如看新聞、視頻、社交)
其他
9. 您使用智能手機(jī)的熟練程度
非常熟練(能獨(dú)立完成各類操作)
比較熟練(能完成基本操作和常用功能)
一般(會(huì)使用部分簡(jiǎn)單功能,如打電話、發(fā)微信)
不太熟練(僅會(huì)少數(shù)幾個(gè)功能)
完全不會(huì)使用
10. 您目前最擔(dān)心的問題是什么
身體健康問題
經(jīng)濟(jì)收入不足
無(wú)人陪伴孤獨(dú)寂寞
生活照料困難
突發(fā)意外無(wú)人幫助
其他
11. 您認(rèn)為在日常生活中,社區(qū)或社會(huì)在哪些方面可以為老年人提供更有效的幫助和支持?
12. 您對(duì)改善老年人生活質(zhì)量有什么其他的建議或期望?
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