您的家庭月度總收入：

家庭每月可自由支配收入占總收入的比例：

您的家庭居住所在地：

您目前患病情況：

家中是否有患嚴重慢性病或三期以上腫瘤且無正向轉(zhuǎn)歸，正處于臨終階段的親屬/朋友/患者：

您是否曾照護或陪護過臨終親屬/朋友/患者:

您是否為臨終親屬/朋友/患者的主要照顧者：

您是否和親屬談論過有關(guān)生命/死亡的話題:

您是否經(jīng)歷過他人死亡:

您是否接收過安寧療護/臨終關(guān)懷的相關(guān)科普：

您目前接收安寧療護相關(guān)信息的渠道有(可多選)

請您回想一下，您的親屬、朋友或照護過的臨終患者，在生命臨終階段接受過以下哪些安寧療護服務？（可多選）

請您回想一下，您的親屬、朋友或照護過的臨終患者，在生命臨終階段接受過以下哪些服務？（可多選）

綜合您的了解或體驗，您認為臨終的親屬/朋友/患者所接受的那些安寧療護服務能否滿足終末期“舒適、有尊嚴”的需求？

基于您的了解或體驗，您是否從心理上認可安寧療護服務的價值？

您居住的社區(qū)或周邊是否有為終末期患者提供安寧療護服務的機構(gòu)（如醫(yī)院科室、社區(qū)站點）？

安寧療護機構(gòu)的位置是否距離您家/常居地較近，交通方便？

您是否了解當前安寧療護服務的大致收費標準？

您所在地區(qū)，安寧療護服務是否納入醫(yī)保報銷范圍？

若您或您的家人未來需要接受安寧療護服務，且服務有部分費用需自費（不含醫(yī)保報銷部分），結(jié)合您家庭的實際經(jīng)濟情況，您認為每年自費金額占家庭年度可支配收入的多少比例，是您可以接受的？

若您或您的家人未來需要接受這些服務，且服務有部分費用需自費（不含醫(yī)保報銷部分），結(jié)合您家庭的實際經(jīng)濟情況，您認為每年自費金額占家庭年度可支配收入的多少比例，是您可以接受的？

安寧療護決策意愿量表

        安寧療護是指為疾病終末期患者提供全方位、動態(tài)的護理服務，旨在幫助患者以舒適、安詳且有尊嚴的方式度過生命的最后階段。

        “安寧療護決策意愿” 指您為自己（或家人）在需要時選擇、安排安寧療護服務的意愿程度。

        填寫時無需受他人觀點影響，如實呈現(xiàn)您的決策傾向即可。