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心愈見心理兒童青少年心理咨詢預約信息登記表

尊敬的家長/監(jiān)護人：

感謝您為孩子邁出這重要的一步。為了更好地了解孩子的情況，并為首次咨詢做好充分準備，請您填寫以下信息。您提供的所有資料都將受到嚴格保密，僅由專業(yè)咨詢師查閱，以便為孩子提供最有效的幫助。

知情同意與協(xié)議

1. 保密原則：咨詢師將嚴格遵守保密原則，未經(jīng)您和孩子的同意，不會向第三方泄露任何信息。

2. 保密例外：為保護孩子及他人的人身安全，在涉及自傷、傷人或法律要求的情況下，保密原則將被突破。

3. 父母溝通：咨詢師會根據(jù)咨詢需要，定期與您進行溝通反饋，但會尊重并保護孩子咨詢過程中的隱私細節(jié)。

4. 預約與取消：如需取消或改期，請至少提前 【24小時】 通知我們，以便將時間留給其他有需要的孩子。

5. 緊急情況：本預約非危機干預熱線。若孩子當前有緊急危險行為，請立即撥打110、120或送至醫(yī)院急診科。

第一部分：孩子的基本信息

1.姓名：
2.性別：
3.出生日期：
4.年級

第二部分：家長/監(jiān)護人信息

5.父親的基本信息：
姓名：
聯(lián)系電話：
電子郵箱（用于接收預約確認等信息）:
6.母親的基本信息：
姓名：
聯(lián)系電話：
電子郵箱（用于接收預約確認等信息）:
7.其他主要監(jiān)護人：
姓名：
聯(lián)系電話：

第三部分：預約與主要關切

8.此次預約主要是誰提出的？
9.主要困擾是什么？（請描述孩子目前表現(xiàn)出的情緒、行為或?qū)W業(yè)等方面的具體問題）

10.這個問題從什么時候開始？ （比如2020年10月開始）

11.發(fā)生的頻率如何？
12.您認為可能的原因或?qū)Щ鹚魇鞘裁?？（如學校事件、家庭變化、人際關系等）
13.此問題對孩子的生活、學習和社交造成了哪些影響？
14.曾經(jīng)采取過哪些方式應對或?qū)で筮^哪些幫助？（如與孩子談話、學校老師介入、其他心理咨詢等）效果如何？
15.您對孩子目前狀態(tài)的簡要描述（情緒、作息、飲食、興趣愛好變化等）：
16.本次咨詢，您最希望達到的目標是什么？對孩子有什么期望？

第四部分：孩子的詳細情況（請盡可能詳細填寫，這對我們非常重要）

（一）發(fā)展歷程與健康狀況：
17.是否足月
18.分娩方式
19.家中排行
20.是否母乳喂養(yǎng)？
21.斷奶時間？
22.0-3歲主要撫養(yǎng)者？
23.3-6歲主要撫養(yǎng)者？
24.是否有醫(yī)院診斷史？
25.是否正在服用藥物？
26.是否有藥物過敏史或重大身體疾??？
27.是否有自傷、自殺或傷害他人的念頭/行為？
28.還有其他需要我們知道的信息嗎？
（二）在校情況：
29.學業(yè)表現(xiàn)
30.師生關系
31.同學關系
32.是否有過被批評、處分或拒絕上學的經(jīng)歷？
（三）情緒與行為表現(xiàn)（請描述近半年來的情況）：
33.情緒狀態(tài)（經(jīng)常表現(xiàn)出哪種情緒？如：開心、低落、易怒、焦慮、恐懼）：
34.行為表現(xiàn)（是否有您困擾的行為？如：攻擊行為、退縮、網(wǎng)絡沉迷、作息顛倒、哭泣）：
35.興趣愛好與特長：
（四）家庭與社交環(huán)境：
36.家庭結構（與孩子同住的家庭成員）：
37.家庭教育方式主要是：
38.主要的家庭教育者：
39.家庭近期重大事件：
40.孩子在家中的表達能力：

第五部分：咨詢歷史與期望

41.孩子過去是否接受過心理咨詢或幫助？
42.您對孩子本次咨詢的首要期望是什么？（您希望看到孩子或家庭有什么樣的改變？）
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