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伴侶咨詢(xún)預(yù)約信息登記表

尊敬的先生/女士，您好！

歡迎您邁出尋求改變的第一步。這份預(yù)約為的是幫助我們更好地了解您和伴侶的關(guān)系概況，請(qǐng)您和您的伴侶盡可能共同填寫(xiě)此表。所有信息都將被嚴(yán)格保密。

知情同意與確認(rèn)

1. 保密條款：你所提供的所有信息都將被嚴(yán)格保密。法律規(guī)定的例外情況（如涉及人身安全風(fēng)險(xiǎn)）除外。

2. 咨詢(xún)準(zhǔn)備：首次咨詢(xún)通常為評(píng)估階段，咨詢(xún)師會(huì)與雙方進(jìn)行溝通，了解情況。后續(xù)咨詢(xún)模式（共同咨詢(xún)或個(gè)別會(huì)談）將由咨詢(xún)師與你們共同商定。

第一部分：基本信息

1.您的姓名：
2.您的性別：
3.您的年齡：
4.請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：
5.請(qǐng)輸入您的電子郵箱：
6.請(qǐng)輸入您的職業(yè)：
7.您伴侶的姓名：
8.您伴侶的性別：
9.您伴侶的年齡：
10.請(qǐng)輸入您伴侶的手機(jī)號(hào)碼：
11.請(qǐng)輸入您伴侶的職業(yè)：

第二部分：關(guān)系背景信息

12.你們目前的關(guān)系狀態(tài)是：
13.是否有子女：
15. 14.你們相識(shí)于______年，至今已共同生活______年。
15.當(dāng)前共同居住情況：

第三部分：咨詢(xún)主要議題與期望

16.請(qǐng)你描述一下，目前關(guān)系中遇到的最主要的挑戰(zhàn)或困擾是什么？（例如：溝通問(wèn)題、頻繁爭(zhēng)吵、信任危機(jī)、婆媳關(guān)系、子女教育分歧、性生活不和諧、出軌、情感疏離、未來(lái)規(guī)劃不同等）
17.這個(gè)問(wèn)題大約從什么時(shí)候開(kāi)始顯現(xiàn)？（比如2020年10月左右）
18.你認(rèn)為導(dǎo)致當(dāng)前問(wèn)題的主要原因或?qū)Щ鹚骺赡苁鞘裁矗?/legend>
19.為了改善關(guān)系，你們?cè)?jīng)做過(guò)哪些嘗試？（例如：自我調(diào)整、深度溝通、尋求家人朋友幫助、閱讀書(shū)籍、之前做過(guò)咨詢(xún)等）效果如何？
20.本次咨詢(xún)，你個(gè)人最希望達(dá)成的目標(biāo)是什么？（請(qǐng)從你自身的角度出發(fā)）
21.你希望你的伴侶在咨詢(xún)中做出哪些改變或?qū)W習(xí)什么？
22.你是否了解你的伴侶對(duì)此次咨詢(xún)的期望和目標(biāo)？如果了解，請(qǐng)簡(jiǎn)要描述。

第四部分：關(guān)系動(dòng)力與個(gè)人情況

23.請(qǐng)用一個(gè)詞或短語(yǔ)描述您目前對(duì)這段關(guān)系的感受（例如：疲憊、失望、還有希望、困惑、愛(ài)恨交織）：
24.在發(fā)生沖突時(shí)，你們通常的模式是？（例如：激烈爭(zhēng)吵、冷戰(zhàn)、一方回避一方追逐、相互指責(zé)）
25.目前關(guān)系中最大的積極因素或美好回憶是什么？（是什么讓你依然選擇為這段關(guān)系努力？）
26. 是否有任何涉及人身安全的情況？（如家庭暴力、威脅、恐嚇等）

第五部分：其他重要信息

27.本次咨詢(xún)是雙方共同意愿嗎？
28.是否有過(guò)或正在接受個(gè)人心理咨詢(xún)？
29.是否有需要咨詢(xún)師知悉的重大生活事件或壓力？（如經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、重大疾病、工作變動(dòng)、親人離世等）
30.還有其他任何你認(rèn)為重要的、需要讓我們知道的信息嗎？
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