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心愈見心理來訪預約信息登記表

尊敬的來訪者:

您好!為了在咨詢前了解您的一些必要信息,以便為您提供適宜的心理服務,請如實填寫以下 信息。每位來訪者都需要填寫下述信息。我們會嚴格遵守相關法律法規(guī)和《中國心理學會臨床與咨詢心理學工作倫理守則(第二版)》,妥善保管以下信息。

知情同意與保密條款

在預約前,請您仔細閱讀以下條款:

1.保密原則:您的個人信息及咨詢內容將被嚴格保密。未經(jīng)您的書面同意,我們不會向任何第三方透露。

2. 保密例外:根據(jù)《精神衛(wèi)生法》和心理咨詢倫理規(guī)范,在以下情況中,咨詢師有權突破保密限制:

· 來訪者出現(xiàn)傷害自身或他人的嚴重危險時;

· 來訪者的問題涉及法律責任時(如虐待兒童、老人等).

3. 預約與取消:如需取消或改期,請至少提前48小時 通知我們。爽約可能會影響您后續(xù)的預約權益。

4.緊急情況:本預約渠道非危機干預熱線。如果您現(xiàn)在或近期感到極度痛苦,有強烈的自傷或傷人沖動,請立即撥打110、120或前往最近的醫(yī)院急診科尋求幫助。

一、來訪者基本信息

1.您的姓名:
2.您的性別:
3.請輸入您的出生日期:
4.請輸入您的聯(lián)系電話:
5.請輸入您的電子郵箱:
6.請選擇您的居住城市:
7.監(jiān)護人/緊急聯(lián)系人姓名(注:依次為家屬/監(jiān)護人、近親屬、所屬單位、社區(qū)):
8.監(jiān)護人/緊急聯(lián)系人與本人關系:
9.監(jiān)護人/緊急聯(lián)系人電話:
10.您目前從事的職業(yè):
11.您的學歷:
12.婚姻狀況:

二、來訪者預約信息

1.您前來咨詢的主要困擾是:(情緒困擾、壓力管理、人際關系、學業(yè)/職業(yè)發(fā)展、家庭關系、親密關系、創(chuàng)傷經(jīng)歷、親子關系等)

2.當前困擾的持續(xù)時間大概有:

3.您期待咨詢達成什么目標?(您希望有什么樣的改變?)

4.您對咨詢師有什么期待?您想象中您和咨詢師的關系是什么樣的?

5.您從哪里了解到我的信息?

6.在我們的咨詢結束后,您是否愿意接受回訪?

7.您期望的回訪方式是?

三、其他信息

1.您近期遭遇了以下哪些事件:

2.您目前或曾經(jīng)是否有心理咨詢經(jīng)歷?

3.您目前或曾經(jīng)是否在醫(yī)院精神科/心理科就診?
4.您是否曾經(jīng)使用過精神藥物治療?
5.您目前是否正在使用精神藥物治療?
6.還有哪些情況是您希望我們了解的?
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