日本天天日天天操|女神c逼99精品|99福利视频一区|美女视频ww久久|国产激情综合五月|加勒比无码天天操|五月天婷婷丁香花|欧美大香蕉网综合网|久久99国产99|亚洲中文字幕射精

臨床組偏頭痛患者問(wèn)卷調(diào)查（治療前）

1. 1. 您的姓名：
2. 2. 填寫(xiě)問(wèn)卷的時(shí)間點(diǎn)
3. 3.出生日期：
4. 4.年齡：
5. 5.性別
6. 6.婚否
7. 7.職業(yè)
8. 8.身高（cm）
9. 9.體重（kg）
10. 10.文化程度
11. 11.經(jīng)濟(jì)狀況（人均月收入）
12. 12.吸煙史
13. 13.飲酒史
14. 14. 最近4周頭痛發(fā)作強(qiáng)度視覺(jué)模擬量表評(píng)分（VAS）
15. 15. 病程：    年      月（從第一次發(fā)病至此次就診的時(shí)間） 
16. 16.有無(wú)遺傳性家族史
17. 17. 偏頭痛發(fā)作是否在月經(jīng)來(lái)潮前2天至月經(jīng)來(lái)潮3天內(nèi)： 
18. 18. 頭痛部位（以哪一側(cè)為主）
19. 19. 有無(wú)服用止痛藥
20. 20. 有無(wú)藥物過(guò)敏史
21. 21. 有無(wú)特殊藥物使用史
22. 22. 目前患有其他疾病及治療情況
23. 23.您在過(guò)去4周內(nèi)，偏頭痛總計(jì)發(fā)作        次。
24. 24.您在過(guò)去4周內(nèi)，偏頭痛每次發(fā)作         小時(shí)；您在過(guò)去4周內(nèi)因頭痛不能工作、學(xué)習(xí)或家務(wù)總計(jì)         小時(shí)。
25. 25. 你在過(guò)去的4周內(nèi)，偏頭痛共發(fā)作幾天
26. 26. 偏頭痛發(fā)作的誘因 
27. 27. 您偏頭痛發(fā)作時(shí)，伴隨癥狀有  
28. 28. 您在過(guò)去4周內(nèi)（根據(jù)頭痛日記填寫(xiě)），偏頭痛發(fā)作VAS平均得分（0-10分）：
29. 29. 過(guò)去四星期中，有多少時(shí)候偏頭痛曾干擾到你與家人、朋友或其它親近的人的相處？（單選）
30. 30. 過(guò)去四星期中，有多少時(shí)候偏頭痛曾干擾你的休閑活動(dòng)，例如閱讀或運(yùn)動(dòng)？（單選）
31. 31. 過(guò)去四星期中，有多少時(shí)候你因?yàn)槠^痛癥狀而在工作或日?；顒?dòng)時(shí)有困難？（單選）
32. 32. 過(guò)去四星期中，有多少時(shí)候偏頭痛使你無(wú)法完成上班或在家時(shí)同樣多的工作？（單選）
33. 33. 過(guò)去四星期中，有多少時(shí)候偏頭痛曾限制你集中注意力于工作或從事日常活動(dòng)？（單選）
34. 34. 過(guò)去四星期中，有多少時(shí)候偏頭痛使你太過(guò)疲倦而無(wú)法工作或從事日?；顒?dòng)？（單選）
35. 35. 過(guò)去四星期中，有多少時(shí)候偏頭痛曾限制你覺(jué)得有活力的日數(shù)？（單選）
36. 36. 過(guò)去四星期中，有多少時(shí)候你因?yàn)槠^痛而必須取消工作或日常活動(dòng)？（單選）
37. 37. 過(guò)去四星期中，當(dāng)你有偏頭痛時(shí)，有多少時(shí)候你需要?jiǎng)e人協(xié)助處理例行工作，如每天的家務(wù)、必要之事、購(gòu)物或照顧其他人等？（單選）
38. 38. 過(guò)去四星期中，有多少時(shí)候你因偏頭痛的癥狀而曾必須停下工作或日常活動(dòng)？（單選）
39. 39. 過(guò)去四星期中，有多少時(shí)候你因?yàn)槠^痛而曾無(wú)法參加社交活動(dòng)，例如聚會(huì)、與朋友晚餐？（單選）
40. 40. 過(guò)去四星期中，有多少時(shí)候你因?yàn)槠^痛而曾覺(jué)得厭煩或感到挫折？（單選）
41. 41. 過(guò)去四星期中，有多少時(shí)候你曾覺(jué)得自己因?yàn)槠^痛而成為他人的負(fù)擔(dān)？（單選）
42. 42. 過(guò)去四星期中，有多少時(shí)候你曾擔(dān)心因?yàn)槟愕钠^痛而使別人失望？（單選）
43. 43. 當(dāng)你頭痛時(shí)，劇烈疼痛發(fā)生的頻率？（單選）
44. 44. 當(dāng)你頭痛時(shí)，頭痛是否常造成你的日?；顒?dòng)能力受限，諸如家務(wù)勞動(dòng)、工作、上學(xué)或社會(huì)活動(dòng)能力？（單選）
45. 45. 當(dāng)你頭痛時(shí)，是否常希望能躺下休息？（單選） 從不
46. 46. 在過(guò)去4周中，您是否常因頭痛感到疲勞，在工作或日常活動(dòng)中力不從心？（單選）
47. 47. 在過(guò)去4周中，您是否常因頭痛感到厭煩和不安？（單選）
48. 48. 在過(guò)去4周中，你是否常因頭痛而無(wú)法專注于工作或日?；顒?dòng)？（單選）
49. 49. 患者治療滿意度評(píng)價(jià)
50. 50. 患者治療盲法評(píng)價(jià)（是否是真針刺治療）
更多問(wèn)卷 復(fù)制此問(wèn)卷