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藥物臨床試驗(yàn)患者的心里痛苦與生活質(zhì)量的影響調(diào)查問卷

一般資料調(diào)查表
1. 性別 男 女
2. 年齡
3. 文化程度
4. 婚姻狀況
5. 職業(yè)
6. 家庭年收入
7. 醫(yī)療保險(xiǎn)
8. 居住地
9. 居住方式
10. 主要陪護(hù)者
11. 病程（月）
12. 病理類型
13. 癌癥分期
14. 臨床試驗(yàn)分期
15. 是否首次參與臨床試驗(yàn)
心理痛苦溫度計(jì)量表
16. 請?jiān)谧罘夏恢芩?jīng)歷的平均痛苦水平的數(shù)字進(jìn)行選擇（1為沒有痛苦 10為極度痛苦 1-10分別代表不同痛苦程度）
17. 無時(shí)間精力照顧孩子/老人
18. 交往問題
19. 情緒問題
20. 外表/形體
21. 宗教/信仰問題
22. 其他問題
歐洲癌癥研究與組織生命質(zhì)量核心量表+肺癌特定部分（EORTC QLQ-C30+QLQ-LC13）
（1代表是 2代表否）
23. 當(dāng)您做一些費(fèi)力的工作，如搬運(yùn)重的購物袋或旅行箱，是否感到困難
24. 長途步行您是否感到困難
25. 在屋外短途散步，您是否感受到困難 
26. 您是否在日間的大部分時(shí)間臥在床上或躺在椅子上
27. 您是否需要別人協(xié)助吃飯、穿衣、洗澡或上廁所
在過去的一周內(nèi)
（1代表沒有   2代表稍有  3代表較多  4代表極多）  
28. 您是否覺得您的工作或日?；顒邮艿较拗?/span>
29. 您是否覺得您喜歡的或其它的閑暇活動受到限制
30. 您有過氣促嗎
31. 您有疼痛嗎
32. 您曾需要休息嗎
33. 難以睡眠嗎
34. 您曾感到虛弱嗎
35. 您曾感到缺乏食欲嗎
36. 您曾感到惡心嗎
37. 您曾嘔吐過嗎
38. 您曾有便秘嗎
39. 您曾有腹瀉嗎
40. 您感到疲乏嗎
41. 疼痛防礙了您的日常生活嗎
42. 您難以集中精力做事嗎
43. 您曾感到緊張嗎
44. 您有擔(dān)心嗎
45. 您感到易怒嗎
46. 您感到壓抑嗎
47. 您感到記事困難嗎
48. 您的身體狀況或醫(yī)療防礙了您的家庭生活嗎
49. 您的身體狀況或醫(yī)療防礙了您的社交活動嗎
50. 您的身體狀況或醫(yī)療導(dǎo)致您經(jīng)濟(jì)困難嗎
以下問題，請?jiān)?/span>1到7間圈出最適于您的號碼
很差                                                              極好             
   1                                                                     7
51. 您怎樣評價(jià)您過去一周內(nèi)的總體健康情況
52. 您怎樣評價(jià)您過去一周的總體生命質(zhì)量
量表特定部分
 完全沒有              有一點(diǎn)                 大多數(shù)            經(jīng)常
       1                           2                           3                     4
53. 您有沒有咳嗽
54. 您有沒有咯血
55. 當(dāng)你休息的時(shí)候有沒有覺得氣短、呼吸困難
56. 當(dāng)你走路的時(shí)候有沒有覺得氣短、呼吸困難
57. 當(dāng)您爬樓梯的時(shí)候有沒有覺得氣短，呼吸困難
58. 您覺得您的舌頭和口腔疼痛嗎
59. 您覺得吞咽困難嗎
60. 您覺得手腳痹痛嗎
61. 您有掉頭發(fā)嗎
62. 您覺得胸部疼痛嗎
63. 您覺得您的手臂或肩膀疼痛嗎
64.

您是否還覺得有其他部位的疼痛              

65. 如果有其他部位的疼痛，哪里
66. 您是否服用止痛藥治療
67. 如果有，止痛藥效果如何
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