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中藥貼敷/湯劑治療咳嗽效果調(diào)查問卷

您好！感謝您參與本次中藥貼敷治療咳嗽效果的調(diào)查。本問卷旨在了解您接受治療前后的癥狀變化及體驗感受，您的反饋對我們改進治療方案非常重要。請根據(jù)您的實際情況如實作答，所有信息將嚴格保密。
1. 姓名
2. 年齡
3. 性別
4. 您接受中藥貼敷/湯劑治療前，咳嗽癥狀持續(xù)了多久
5. 您接受中藥貼敷/湯劑治療前的咳嗽相關(guān)癥狀嚴重程度進行評分（1分表示無癥狀，5分表示癥狀嚴重）
  • 1分（無癥狀）
  • 2分（輕微）
  • 3分（中度）
  • 4分（較嚴重）
  • 5分（嚴重）
咳嗽頻率
咳嗽強度
咳痰量
夜間咳嗽影響睡眠程度
咳嗽時胸部不適程度
6. 您共接受了幾天的中藥貼敷/湯劑治療？
7. 您接受中藥貼敷/湯劑治療后的咳嗽相關(guān)癥狀改善程度進行評分（1分表示無改善，5分表示完全改善）
  • 1分（無改善）
  • 2分（輕微改善）
  • 3分（中度改善）
  • 4分（明顯改善）
  • 5分（完全改善）
咳嗽頻率改善
咳嗽強度降低
咳痰量減少
夜間咳嗽對睡眠影響減輕
咳嗽時胸部不適緩解
8. 總體而言，您對本次中藥貼敷/湯劑治療咳嗽效果的滿意度
9. 您向他人推薦這種中藥貼敷治療咳嗽方法的可能性有多大
10. 您認為本次中藥貼敷/湯劑治療可能存在的不足有哪些
11. 對于本次中藥貼敷治療，您還有哪些其他的意見或建議
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