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社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求現(xiàn)狀問卷調(diào)查表

親愛的爺爺\奶奶:

您好!我們是XX醫(yī)養(yǎng)結(jié)合課題組研究成員,目前正在對老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務需求情況進行匿名問卷調(diào)查,目的是了解老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務的需求,為社區(qū)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務發(fā)展提供參考依據(jù)。

關(guān)于您所提供的信息,我們鄭重承諾將予以嚴格保密,收集到的數(shù)據(jù)僅用于科研使用。

如果您同意參與我們的調(diào)查問卷,請您接下來如實填寫下列問卷。感謝您的支持與配合。

1、您的性別:
2、您的年齡:
3、您的文化程度:
4、您的月收入:
5、您現(xiàn)在或退休以前從事的職業(yè):
6、您與子女的關(guān)系如何:
7、您目前的居住狀況:
8、你更愿意選擇哪種養(yǎng)老方式?
9、您認為您的自理能力怎么樣?
10、您是否患有以下慢性病?
11、您在生活中出現(xiàn)過抑郁的情況嗎?
12、您生活中有感覺到孤獨的情況嗎?
13、您有醫(yī)療保險嗎?
14、您有養(yǎng)老保險嗎?
15、您一年的的平均醫(yī)藥支出為多少?
16、您了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合嵌入式社區(qū)養(yǎng)老模式嗎?
17、如果您參加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合嵌入式社區(qū)養(yǎng)老服務的話,最希望提供以下哪幾種服務?
18、您最高能接受的入住“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)的支付價格(元/人/月)
19、目前政府大力推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的嵌入式社區(qū)養(yǎng)老服務,對此您的看法是
20、若您參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合嵌入式社區(qū)養(yǎng)老服務,您有什么建議? (選填)
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