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胃腸腫瘤患者新輔助治療期間營(yíng)養(yǎng)狀況與術(shù)后恢復(fù)關(guān)聯(lián)調(diào)查問卷

尊敬的患者：您好！本問卷旨在了解您新輔助治療期間的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)情況及術(shù)后恢復(fù)的主觀感受，數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息，問卷填寫無需署名。請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況，在每個(gè)問題對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)中勾選最符合您情況的答案。所有問題無對(duì)錯(cuò)之分，如實(shí)填寫即可。問卷填寫約需 10 分鐘，感謝您的支持與配合！
1. 性別
2. 年齡
3. 身高（cm）
4. 體重（治療前，kg）
5. 腫瘤部位
6. 其他胃腸腫瘤（請(qǐng)注明）
7. 病理類型
8. 其他病理類型（請(qǐng)注明）
9. TNM 分期
10. 新輔助治療方案
11. 其他新輔助治療方案（請(qǐng)注明）
12. 基礎(chǔ)疾病情況
13. 其他基礎(chǔ)疾病（請(qǐng)注明）
第二部分 新輔助治療期間飲食與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)情況
14. 請(qǐng)根據(jù)您新輔助治療期間的實(shí)際情況對(duì)以下描述進(jìn)行評(píng)價(jià)（1=非常不符合，2=不符合，3=一般，4=符合，5=非常符合）
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 非常符合
我能保持規(guī)律的一日三餐
我的食欲狀況良好，能主動(dòng)進(jìn)食
與治療前相比，我的每日進(jìn)食量無明顯減少
我能攝入多樣化的食物（如肉類、蛋類、蔬菜、水果、谷物等）
我每日能攝入足夠的蛋白質(zhì)（如魚、肉、蛋、奶、豆制品等）
我每日能攝入足夠的蔬菜水果，保證維生素和膳食纖維攝入
我會(huì)根據(jù)身體感受調(diào)整飲食（如清淡、易消化）
我會(huì)主動(dòng)飲水，保證每日水分?jǐn)z入充足
我會(huì)根據(jù)醫(yī)生 / 護(hù)士建議服用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如蛋白粉、維生素等）
我能感知到自身營(yíng)養(yǎng)狀況的變化（如體重、體力等）
第三部分 新輔助治療相關(guān)不良反應(yīng)情況
15. 請(qǐng)根據(jù)您新輔助治療期間的實(shí)際情況對(duì)以下描述進(jìn)行評(píng)價(jià)（1=無，2=輕微，3=中度，4=較重，5=嚴(yán)重）
  • 無
  • 輕微
  • 中度
  • 較重
  • 嚴(yán)重
治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐的程度
治療期間出現(xiàn)口腔黏膜炎的程度（如疼痛、潰瘍）
治療期間出現(xiàn)腹瀉 / 便秘的程度
治療期間出現(xiàn)味覺 / 嗅覺改變的程度（如食欲不振、食物變味）
治療期間疲勞、乏力的程度
不良反應(yīng)對(duì)我進(jìn)食的影響程度
不良反應(yīng)對(duì)我營(yíng)養(yǎng)攝入的影響程度
第四部分 術(shù)后恢復(fù)主觀感受
16. 請(qǐng)根據(jù)您術(shù)后恢復(fù)的實(shí)際感受對(duì)以下描述進(jìn)行評(píng)價(jià)（1=非常不符合，2=不符合，3=一般，4=符合，5=非常符合）
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 非常符合
術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)，身體狀態(tài)可支撐完成
術(shù)后首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，消化感受良好（無明顯腹脹、腹痛）
術(shù)后進(jìn)食量恢復(fù)速度符合預(yù)期
術(shù)后體力恢復(fù)情況良好，無過度疲勞感
術(shù)后傷口恢復(fù)情況符合預(yù)期
術(shù)后我能主動(dòng)配合護(hù)理措施（如翻身、活動(dòng)、飲食調(diào)整）
整體術(shù)后恢復(fù)過程符合我的預(yù)期
17. 調(diào)查日期：___年___月___日
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